30/07/2010 :: Welkom bij Medicoop.nl!
 
U kunt ons als volgt bereiken:

e-mail
info@medicoop.nl

postadres
Medicoop international b.v.
Postbus 24125
3007 DC Rotterdam

telefoon
010-485 04 14 ma-do tussen 09:00-17:30

fax
010-485 17 30

Aanmeldingsformulier - Laserbehandeling

Geslacht m v
Naam  
Tussenvoegsel  
Achternaam  
Geboortedatum        
Adres  
Postcode  
Plaats  
Telefoon  
Mobiel  
e-mail  
Sterke van uw ogen links:    
  rechts:
Cilinder links:    
  rechts:
Opmerkingen
Gaat er een reisgenoot met u mee?
Annuleringsverzekering (€ 36,20 per persoon)

U verblijft minimaal gedurende 3 nachten in Istanbul. De vlucht is elke dinsdag vanaf Schipol Airport. Bij verlenging verblijf kunt u tevens op een zondag of vrijdag vertrekken i.p.v. op een dinsdag.

Indien het niet mogelijk is om op een van de door u opgegeven voorkeursdata te vertrekken, wordt u hiervan bij voorhand op de hoogte gesteld.

Datum vertrek
(1e voorkeur)
   
Datum vertrek
(2e voorkeur)
   


Verlenging verblijf 2d  4d  6d
Behandelmethode (WaveFront/Lasik/PRK)
Bijzonderheden
 

HOME  |  ACTIE  |  BEHANDELING  |  KOSTEN  |  OVERIG  |  INFOPAKKET  |  CONTACT VRAGEN  |  F.A.Q.